Yfirlýsingin sem vakti litla athygli

Í septemberlok árið 2013 tilkynnti Björn Zoëga, þáverandi forstjóri Landspítalans, að hann hefði sagt starfi sínu lausu. Hann sagði nokkrar ástæður fyrir uppsögn sinni og nefndi sérstaklega fjárskort spítalans. Nauðsynleg uppbygging væri ekki í augsýn. Björn hafði þá starfað sem yfirmaður á spítalanum í sex ár. Fyrst sem framkvæmdastjóri lækninga og síðar forstjóri. Á þeim tíma hefði spítalinn gengið í gengum miklar breytingar og linnulausan niðurskurð. Nú væri ekki lengra haldið á þeirri braut. Björn kveðst margoft hafa talað um að rekstur spítalans hafi verið kominn að bjargbrúninni. „Ég ætla ekki taka þátt í því að taka fram af brúninni. Ég held að við verðum aðeins að staldra við og einhver annar verði að taka við keflinu til að leiða spítalann í því umhverfi sem verður boðið upp á á næstunni,“ sagði hann í samtali við RÚV.

Landsspítalinn Háskólasjúkrahús varð til árið 2000 þegar Sjúkrahús Reykjavíkur og Ríkisspítalar sameinuðust. Það er um það leiti sem 2-4% sparnaðarkrafa á ári er lögð á spítalann. Þröng fjárhagsstaða heilbrigðismála er því uppsafnaður vandi en ekki aðeins afleiðing efnahagshrunsins í lok ársins 2008.

Eyðum minnst Norðurlanda

Heildarútgjöld Íslendinga til heilbrigðismála eru í kringum níu prósent af landsframleiðslu. Það er lægsta hlutfall allra Norðurlanda. Innan landa Efnahags- og framfarastofnunarinnar er almenna reglan sú að meðal þróaðra ríkja hefur hlutfall þjóðarframleiðslu til heilbrigðismála hækkað jafnt og þétt. Á Íslandi hefur þróunin verið þveröfug og raunar hefur hlutfallið lækkað. Árið 2009 voru útgjöld Íslendinga 9.6% af þjóðarframleiðslu en fjórum árum síðar, árið 2012, var það hlutfall komið niður í 9.1%. Hálft prósent virkar ef til vill ekki mikið við fyrstu sýn en þegar kemur að heilbrigðisútgjöldum telur hvert prómill rúmlega hundrað og fimmtíu milljónir króna. Sé það svo sett í samhengi við útgjöld ársins 2003 sem námu 10.4% af landsframleiðslu birtist okkur myndin af viðvarandi aðhaldi í heilbrigðismálum. Kjaradeila lækna á sér því meðal annars uppruna í langvarandi þreytu heilbrigðisstarfsmanna á aðhaldsaðgerðum og kröfum yfirvalda á sparnaði sem leitt hefur til aukins álags, eldri tækjabúnaðar og atgervisflótta. Þrír ráðherrar ríkisstjórnarinnar undirrituðu nýlega yfirlýsingu um uppbyggingu heilbrigðiskerfisins. Meðal helstu atriða í viljayfirlýsingunni er bygging nýs Landspítala og markviss endurnýjun tækjabúnaðar. Hvoru tveggja er ætlað að bæta starfsaðstöðu heilbrigðisstarfsfólks og þjónustu við almenning. Auknu fjármagni verður veitt til heilbrigðismála og breytingar gerðar í þeim tilgangi að auka skilvirkni í kerfinu. Þá er stefnt að aukinni samvinnu heilbrigðisstofnana og markvissari verkaskiptingu auk þess sem íslenska heilbrigðiskerfið á að verða samkeppnishæft við það sem tíðkast annars staðar á Norðurlöndum. Yfirlýsingin, sem í sjálfu sér vakti litla athygli, var undirrituð af forsætisráðherra, heilbrigðisráðherra og Illuga Gunnarssyni, menntamálaráðherra og starfandi fjármálaráðherra í fjarveru Bjarna Benediktssonar. Við lestur yfirlýsingarinnar er ljóst að hér er um að ræða loforð upp á milljarða, jafnvel milljarðatugi, í formi aukins fjárframlags til heilbrigðismála. Þá er uppbygging nýs spítala sett aftur á dagskrá auk þess sem unnið verður að því að jafna álag, vaktafyrirkomulag og grunnlaun heilbrigðisstarfsmanna svo það verði sambærilegt við Norðurlöndin. Íslenskir læknar og hjúkrunarfólk vinna meira og á lengri vöktum en fólk í sambærilegum störfum frændþjóða okkar.

Framlög til heilbrigðismála eru hæst í Danmörku af Norðurlöndunum en Finnland og Noregur eru hvað næst okkur. Sé ætlunin að Íslendingar fjármagni heilbrigðiskerfið með dönsku hlutfalli af landsframleiðslu er hér um að ræða loforð upp á 34 milljarða, ár hvert, miðað við verðlag ársins 2012. Í samanburði við Noreg er viðbótin tíu milljarðar á ári. Vert er að taka fram að hér er aðeins um framlag til reksturs að ræða en yfirlýsing ríkisstjórnarinnar lofar um leið nýjum Landsspítala. Áætlaður kostnaður við uppbyggingu hans er um 51 milljarður á verðlagi 2009. Vert er að taka fram að aldursuppsetning Íslendinga og annara Norðurlanda er ekki sú sama og því eru hlutfallstölur landsframleiðslu aðeins til viðmiðunar en ekki algildur sannleikur.

Smæðin er dýrari

Það er eðli heilbrigðisþjónustu að henni fylgir gríðarlegur fastur kostnaður auk breytilegs kostnaðar. Það þýðir að almennt er lögð áhersla á að ná fram sem mestri stærðarhagkvæmni. Ísland er örríki og því hneigjast rök til þess að við getum búist við að greiða ákveðinn aukakostnað til reksturs kerfisins vegna smæðarinnar. Krabbameinsfélagið hefur raunar bent á þetta sérstaklega í skýrslu sem félagið lét vinna fyrir sig um Kostnaðarþátttöku krabbameinssjúklinga í eigin heilbrigðisþjónustu. „Sú spurning vaknar hvort ekki þurfi jafnvel enn hærri fjárframlög til að halda uppi jafn góðri heilbrigðisþjónustu á Íslandi og nú er gert í Danmörku, þar sem Íslendingar lifa í landi sem er í senn stærra að flatarmáli, harðbýlla og hefur færri íbúa,“ segir í skýrslunni. Komið er inn á þetta í yfirlýsingu yfirvalda og læknafélaganna og því lofað að tekið verði tillit til sérstöðu Íslands hvað varðar mannfjölda og staðhætti. Yfirlýsingunni rándýru fylgir ekkert kostnaðarmat, né er fé eyrnamerkt starfinu eða tölur settar á boðað aukafjármagn. Reykjavík vikublað reyndi í kjölfar yfirlýsingarinnar að fá skýra mynd af málinu og spurði hvað væri að baki loforðunum upp á nokkra milljarða ár hvert. „Hér er um að ræða viljayfirlýsingu þar sem ríkissjórnin ákveður að snúa bökum saman með samtökum lækna að því að efla og bæta íslenska heilbrigðiskerfið,“ segir í yfirlýsingu heilbrigðisráðuneytisins til blaðsins er leitað var svara um hvaða vinna væri að baki slíkum loforðaflaum. Í stuttu máli segir svarið að á bakvið yfirlýsinguna sé fátt annað en fögur fyrirheit. Björn Zoëga, sá hinn sami og sagðist ekki ætla að taka þátt í að keyra heilbrigðiskerfið fram af bjargbrúnni, mun leiða verkefnahópinn sem skipaður verður vegna þessar vinnu. Þetta var tilkynnt um miðjan febrúar.

„Sú spurning vaknar hvort ekki þurfi jafnvel enn hærri fjárframlög til að halda uppi jafn góðri heilbrigðisþjónustu á Íslandi og nú er gert í Danmörku, þar sem Íslendingar lifa í landi sem er í senn stærra að flatarmáli, harðbýlla og hefur færri íbúa.“

„Þetta er til þess að ramma það inn að viljinn er að við stöndum jafnfætis Norðurlöndum,“ sagði Þorbjörn Jónsson, formaður Læknafélags Íslands, um yfirlýsinguna í samtali við Reykjavík vikublað við sama tækifæri. „Með yfirlýsingunni eru ekki tilteknir vegvísar um hvernig við eigum að ná þessu eða að fráteknir séu fjármunir. Þetta er bara hugsað sem almenn yfirlýsing um það hvert við höfum áhuga á að stefna,“ segir Þorbjörn. Sérstaklega er tekið fram að taka eigi tillit til mannfjölda og staðhátta. Ísland er fámennt land þannig að stærðarhagræðingar njótum við ekki.

- Er ekki verið að segja hér að það þurfi meira fé en Norðurlöndin [verja til þessara mála] til að vega upp á móti? „Okkur í Læknafélaginu þótti nauðsynlegt að setja þetta inn. Ef við ætlum að halda upp tiltekinni þjónustu í dreifbýlinu t.d. skurðstofuþjónustu á minni stöðum þá verður hún alltaf fjárhagslega óhagkvæm vegna þess að þú nærð ekki sömu nýtingu og á stærri stað í Reykjavík. Okkur þótti þetta vera nauðsynlegur varnagli út af fámenni og smæð.“

- Er þá ekkert annað í hendi með þessari yfirlýsingu en að það er vilji til að hækka fjárframlög? „Þetta er vilji okkar og ríkisins að við stöndum jafnfætis Norðurlöndum varðandi gæði og þjónustu. Það er markmiðið,“ sagði Þorbjörn.

Stjórnarflokkarnir yfirgefa Keynes

Samhliða því að boða stóraukin útgjöld til heilbrigðismála aðhyllast stjórnarflokkarnir tveir brauðmolakenninguna í efnahagsmálum - það er að lægri skattar á fyrirtæki og smærri hlutdeild samneyslu í hagkerfinu leiði til aukinnar farsældar. Samstarfssáttmáli ríkisstjórnar Framsóknar- og Sjálfstæðisflokks boðar miklar skattalækkanir og stefnubreytingu frá því sem var kjörtímabilið eftir hrun. Samstarfsyfirlýsingin tilgreinir raunar þá skatta sem á að lækka og breyta sem skref í þeirri vegferð flokkanna að minnka hlutdeild ríkisútgjalda í hagkerfinu. „Á kjörtímabilinu verður tryggingagjald lækkað, lágmarksútsvar afnumið og tekjuskattskerfið tekið til endurskoðunar. Neysluskattar verða jafnaðir og einfaldaðir og vörugjöld endurskoðuð.“ Að auki er kveðið á um „einföldun“ skattkerfisins og jákvæða hvata fyrir rekstur fyrirtækja. Á tungutaki stjórnmála- og viðskiptalífs þýðir það lægra hlutfallslegt framlag til samneyslu. Aukin festa og aðhald í ríkisfjármálum hefur raunar verið bakbeinið í málflutningi ríkisstjórnarflokkanna þegar kemur að því að svara gagnrýni á harkalega niðurskurðarstefnu flokkanna. Ötulasti málssvari þessar stefnu stjórnarflokkanna er Vigdís Hauksdóttir, formaður fjárlaganefndar, en hún hefur sagt að hvergi verði kvikað frá því markmiði að hér verði ríkið rekið hallalaust - sama hvað til þarf. Þótt fáir efist um ágæti þess að ríkið sé rekið hallalaust er harka stjórnarliða eftirtektarverð sökum þess hve skammur tími er liðinn frá einu stærsta efnahagshruni aldarinnar. Keynesískar hagfræðikenningar þær er almennt hefur ríkt sátt um segja til um að fyllilega eðlilegt - og raunar eftirsóknarvert - sé að reka ríkissjóð með halla til skamms tíma ef slíkt er til þess að jafna efnahagslegar niðursveiflur. John Maynard Keynes er var mikilsvirtur hagfræðingur, og kenningar hans um að ríkisvaldinu bæri að stýra heildareftirspurninni í samfélaginu höfðu mikil áhrif á hagstjórn í heiminum eftir heimsstyrjöldina fyrri. Frægasta bók hans, Almenna kenningin um atvinnu, vexti og peninga, hefur áhrif enn þann dag í dag.

Í stuttu máli gengur Keynesk hagfræði út á að út af fyrir sig, geti verið gott að borga hópi manna til að moka skurð einn dag og fylla svo aftur upp í skurðinn næsta dag, til þess eins að koma peningum af stað. Hann mat margföldunaráhrifin vera á milli 2 og 3, sem þýðir að fyrir hverja krónu sem notuð var umfram tekjur á krepputíma, yrðu til verðmæti upp á tvær eða þrjár krónur úti í samfélaginu. Á þessu eru nokkrar breytur sem hafa áhrif á íslenskt hagkerfi og vert er að hafa í huga. Ísland eins og önnur smáhagkerfi er mjög háð inn- og útflutning. Aukin neysla veldur því meiri innflutningi og vonandi aukinni framleiðslu. Margfeldiáhrifin geta því verið örlítið minni en í stærri hagkerfum sem ekki eru jafn háð innflutningi á varningi. Keynes er þannig í raun einn höfundur þeirrar hugmyndar að hið opinbera skuli ráðast í miklar innviðafjárfestingar, og þjónustukaup, á krepputímum umfram skatttekjur. Hér á landi hefur hagfræðingurinn Friedrich August von Hayek verið hvað þekktastur af þeim sem töldu kenningar Keynes ekki fullnægjandi. Hayek er afar áhrifamikill í íslenskri stjórnmálaumræðu, jafnvel langt umfram það sem tíðkast annarsstaðar. Hayek nýtur þó ekki sama almenna hylli meðal hagfræðinga heimsins. Kenningar hans hafa raunar verið notaðar sem röksemd hér á landi fyrir \laisse fair\' efnahagsstjórn. Sú túlkun á hugmyndum Hayek er ekki alveg heiðarleg enda Hayek afar gagnrýninn á slíka nálgun þegar kemur að fjármálageiranum og bönkum. Í ljósi þess hve stutt er frá efnahagshruni